Vivemos uma fase de grandes mudanças nos caminhos da humanidade. Mudanças que não se restringem ao calendário, à transição para um novo século e para um novo milênio. São mudanças científicas e tecnológicas decorrentes primordialmente da fecundidade multifária da Cibernética, ciência renovadora de ciências mais antigas, como a Biologia, e geradora de novas ciências, como a Biônica. São mudanças comportamentais, plasmadas em especial pela Informática, se nutrindo na explosão informacional mediada pela “Internet”. Há mudanças, como a reaparição de doenças consideradas extintas que, embora nos afetando internamente, impressionam por causa do impacto provocado no ambiente à nossa volta.
Mas o que nos motiva nestas linhas são as mudanças que ocorrem em nosso mundo interior, que transformam nosso pensar, que remodelam nossa visão do mundo e insuflam a gestação de novas excogitações, o aflorar de uma nova humanidade. São mudanças que, muitas vezes, esvaziam antigos valores e auspiciam o florescimento de novas idéias e a reavaliação de idéias consideradas esdrúxulas pelo mundo acadêmico e que foram marginalizadas por sua heterodoxia ostensiva ou sua aparente insensatez. A homeopatia e a acupuntura são exemplos bastante notórios da reação do estamento científico contra algo que pareça transgredir o norte do fluxo de suas conquistas. Há relativamente pouco tempo, tão vilipendiadas como produtos da ignorância e do charlatanismo, são agora aceitas e incorporadas à prática da medicina oficial.
Nesse contexto de mudanças, a Ortodontia e Ortopedia Facial esgrime um paradoxo. De um lado, se apresenta como um campo de absorção voraz de novas tecnologias, como a dos fios ortodônticos termoativados. De outro lado, no entanto, se constata um cenário de estagnação e de apego à tradição, referto de conceitos e práticas que resistem a tudo que pareça transgredir a mansa rotina do saber e do fazer em que reina soberana a ortodoxia. Classicamente, o tratamento ortodôntico se baseia na teoria de “tensão-pressão” cuja formulação cientifica se deve ao trabalho de Schwarz (1944) sobre “forças contínuas dosificadas”. Segundo a vulgata dessa teoria, o movimento dentário terapêutico decorre das virtudes do aparelho ortodôntico que, produzindo ação mecânica sobre a superfície das coroas dos dentes com uma determinada intensidade, numa direção constante e durante algum tempo, desencadeia atividades transformativas ósseas no periodonto, cuja membrana, com características periosteais, possui propriedades osteogenéticas e osteoclásticas. No lado de tensão, há deposição óssea e, no lado de pressão, reabsorção óssea.
As forças ortodônticas devem respeitar os limiares de adaptação fisiológica dos tecidos do periodonto, a fim de que os efeitos terapêuticos se produzam sem o dissabor de sequelas indesejáveis. Essa interpretação, muito avançada na época em que foi estabelecida, veio a constituir-se em importante marco na história da especialidade. Todavia, os avanços que a ciência moderna desfruta e proporciona alertam para sua defasagem conceptual. Uma interpretação ligeira dessa teoria nos tem levado a valorizar um paradigma mecanicista em que o odontocentrismo se nutriu e alastrou. Entre as observações mais notáveis extraídas desse enunciado, podem ser citadas:
Esses três aspectos quase dogmáticos estão ultrapassados, absolutamente desprovidos de conteúdo científico. Na atualidade, interpretar fenômenos biológicos com o ferramental discursivo cartesiano-newtoniano é empobrecer o real, cuja complexidade desafia os recursos disponíveis para apreendê-lo. Uma descrição moderna do que acontece no tratamento de uma disgnatia deve transcender o paradigma mecanicista-reducionista em que se privilegia a linearidade da simplificação (Bueno, 1991). Como todo processo biológico é basicamente cognitivo, o aparelho ortodôntico não deve ser entendido, de maneira simplista, como se fora máquina de ação apenas mecânica. Trata-se, do ponto de vista cibernético, do instrumento pelo qual o especialista se comunica com o paciente, proporcionando-lhe informações de natureza eugnatogênica. Conceber o aparelho ortodôntico como um artefato mecânico, exclusivamente, significa a submissão a um paradigma mecanicista newtoniano há muito superado pelo surgimento, entre outras ciências, da física relativística, da física quântica, da cibernética e da biologia molecular.
Conformar-se em ver o problema restrito ao ambiente dentário é conviver com um reducionismo odontocentrista que desacorda com o fato de que os sistemas biológicos reagem sempre como um todo à ação de estímulos ambientais. Considerando que o organismo funciona como uma rede energética e informacional, uma resposta localizada geralmente absconde a intensa e necessária atividade organizacional, que abrange vários níveis sistêmicos. A força produzida pelo aparelho ortodôntico tem valor de informação para o organismo e sua ação, apenas aparentemente, se restringiria ao ambiente dentário. Todavia, os eventos biológicos daí decorrentes mobilizam numerosos sistemas de controle que abrangem desde a aparente simplicidade dos elementos biomoleculares até outros sistemas de nível de complexidade muito mais elevada, como o nervoso, o endócrino e o imunológico.
Aceitar a interpretação de o organismo reagir passivamente às forças geradas pelo aparelho ortodôntico é ignorar os estudos comprobatórios de que todo sistema biológico mantém transações com seu entorno, produzindo auto-ecoorganização. Neste caso, todo organismo atua como um sistema aberto estacionário acoplado estruturalmente ao ambiente, constituindo um biossistema cuja complexidade Prigogine (1990) percebeu que se plasma a partir de estruturas dissipativas.
Resumindo, sustentar que o movimento dentário ortodôntico se reduz à linearidade do enunciado da hipótese da tensão-pressão consiste em cair na armadilha da simplificação, a qual mascara um fenômeno de indiscutível complexidade. Tudo que acontece no ambiente dentário acontece no organismo como um todo. Essa interpretação envolve o abandono do modelo interpretativo tradicional e subentende a imersão num paradigma sistêmico em que a dimensão ecológica adquire notável importância.
As escolas funcionalistas sempre procuraram demonstrar o equívoco do odontocentrismo. Sem desmerecer iniciativas anteriores como as de Rogers e Körbitz, encontramos em Balters, apud Celestin (1967) a compreensão de que as disgnatias são a expressão local de uma alteração miosquelética geral e que seu tratamento transcende a aparatologia. Por isso, ele também recomendava exercícios físicos envolvendo todo o organismo. Fränkel (1989) foi também bastante enfático, ao asseverar que o regulador de função consiste num aparelho baseado em princípios da Ortopedia Geral, devendo ser encarado como um aparelho fisioterapêutico e não como um aparelho ortodôntico tradicional. Mais recentemente, Bueno (1991) reivindicou a importância de uma interpretação cibernética do fenômeno terapêutico, ressaltando que o aparelho ortopédico funcional deve ser entendido como uma unidade auxiliar de memória. Neste caso, o organismo atuaria como um biocomputador processando as informações eugnatogênicas contidas no aparelho. Destarte, se consegue produzir um modelo explicativo coerente de como o regulador de função, sem aplicação de pressão diretamente sobre as superfícies das coroas dos dentes e dos maxilares, consegue produzir modificações morfológicas e funcionais tão substanciais. Tais resultados são absolutamente incompatíveis com a teoria da tensão-pressão, visto que, se partes dos aparelhos não tocam os dentes, o modo de ação mecanicista é uma explicação insuficiente e inadequada.
A despeito dessas propostas de mudança paradigmática, os tratamentos ortodônticos ainda estão basicamente centrados na visão mecanicista suscitada pelo pensamento newtoniano – continua prevalecendo a interpretação de que a morfologia, de modo prioritário, deve ser abordada por meios mecânicos. Os distúrbios funcionais, cuja inacessibilidade aos sistemas de tratamento de disgnatias ainda é veiculada pela “infalível” autoridade da tradição, devem ser transferidos à competência de outros profissionais, como os fonoaudiólogos e mioterapeutas orais. Entretanto, desde Roux e passando por Robin, Rogers, Andresen-Häupl e muitos e muitos outros autores, se tenta mostrar a importância de um enfoque funcional em Ortopedia. Podemos considerar que Fränkel (1969) se tornou arauto contemporâneo dessa corrente em meados da década de sessenta do último século, ao proclamar que o tratamento ortopédico dentofacial moderno deve envolver, simultaneamente, a correção das alterações morfológicas e a reeducação dos distúrbios funcionais.
Algumas escolas de Medicina Natural como a “Applied Kinesiology” (Walther, 1993) concebem o corpo humano como um complexo representado pelo “triângulo da saúde”, constituído por uma parte estrutural, uma química e outra mental. Quando uma dessas partes é afetada por uma doença, provoca um desequilíbrio nas outras que procuram compensar a alteração ocorrida no sistema. Cada uma dessas partes é objeto de estudos por profissionais de saúde de áreas diferentes. De modo geral, prevalece uma visão compartimentada em que os especialistas de cada área se esmeram no aprofundamento de seu saber, sem perceber que, camuflada na aparência de uma diversidade explícita, resplende a imanência da unidade plasmada no tear da complexidade.
A Ortodontia e Ortopedia Facial, de maneira muito significativa, se preocupa com o morfológico e desliza sobre a superfície dos outros aspectos da problemática. Os efeitos mentais, funcionais ou químicos, quando percebidos, são considerados meramente casuais, secundários, simples coincidências ou epifenômenos desprovidos de validade ou conotação científicas. Sua presença reluz como um acessório que não justificaria o esforço intelectual para perquiri-los e explicá-los. Todavia, essa não é uma postura científica. Se esses efeitos costumam ocorrer nas mesmas circunstâncias e com freqüência, existem liames que devem ser esclarecidos. A ciência não existe para ratificar o óbvio estabelecido pela tradição cultural. Ciência existe para testar e contestar o óbvio e, o mais importante, para investigar o que está além do óbvio. A versão moderna da Hipótese da Matriz Funcional (Moss, 1997), fundamentada nos avanços da bioengenharia, das ciências da computação e das ciências biomédicas, especialmente da biologia molecular, clarina a possibilidade de aprofundar questionamentos e de explicitar alguns desses aspectos atualmente desconsiderados. Parece plausível cogitar-se uma via alternativa sólida, embasada na avaliação científica dos critérios usados nos sistemas de tratamento ortodôntico atuais. Projetando o olhar com sintonia no futuro, poder-se-á, acordando com vaticínio de Enlow, vislumbrar uma transformação paradigmática nesse campo do conhecimento humano com imponderáveis repercussões clínicas. Os recentes avanços da ciência na área da morfogênese óssea e da Biologia Molecular, por exemplo, apontam para a possibilidade de abordagens e métodos de tratamento ortodôntico diferentes dos ainda adotados na atualidade.
Na morfogênese óssea, constatam-se interações sistêmicas em diferentes níveis holonômicos da rede organísmica. A necessidade de hormônios, minerais, citocinas, fatores de crescimento, proteínas morfogenéticas ósseas, aumento da população celular, angiogênese, ressalta que, além dos sistemas de controle do nível celular, os sistemas endócrino, nervoso, sanguíneo, linfático e imunológico também participam ativamente do processo de crescimento e desenvolvimento ósseo. Esta observação permite a inferência de que o problema da estimulação do crescimento esquelético deve ultrapassar a questão meramente mecânica e se assentar num enfoque mais abrangente e criativo.
Reforço substancial a essa argumentação é proporcionado pela versão moderna da Hipótese da Matriz Funcional que, ao apoiar-se no fenômeno da mecanotransdução, se alimenta de maneira indireta em sua natureza energética e informacional. Essa inferência acontece, porque:
Para que esses fenômenos ocorram, é preciso que existam: 1. Uma base material, representada por células, tecidos, órgãos, sistemas, que substancia a morfologia e a biomecânica do organismo; 2. Uma base química, porque o metabolismo é o conjunto de processos químicos que fundamentam a vida; 3. Uma base energética, em que flui toda a funcionalidade em todos os níveis holonômicos; 4. Uma base cognitiva, visto que todo ser vivo, mesmo unicelular, lida com o conhecimento. Na procura de soluções para os problemas do viver (sobreviver, produzir-se, reproduzir-se), estão implícitas atividades computacionais, visto que se detectam instâncias informacionais, simbólicas, memoriais e logiciais.
Pode-se admitir, portanto, que a organização do osso seja representada em diferentes dimensões: material, química, energética e cognitiva. Evidentemente, para que o osso exista como órgão e como tecido essas dimensões devem ser entendidas com um pensamento sistêmico, isto é, caldeadas na contextualidade, na complexidade, na conexidade e na processualidade. Em cada dimensão, todos os fenômenos detectados são apenas peças isoladas de um quebra-cabeças cuja unidade está além e acima das aparentes pluridiversidade e autonomia. Essa unidade é mantida e garantida por permanentes inter-relações intra- e inter-holonômicas, intra e interdimensionais. Aplicando esse modelo epistemológico ao organismo humano, pode-se identificar também uma dimensão psíquica, concebível como uma emergência em seu nível de complexidade mais elevado. Considerando que, num sistema, as propriedades do todo estão contidas de alguma forma e com alguma intensidade em suas partes, pode-se imaginar o organismo representado por uma pirâmide de base quadrada com características holográficas. A base dessa pirâmide seria formada pelos elementos material, químico, energético e cognitivo; seu vértice superior, pela psique. Como o tempo é uma dimensão inerente a todo ser vivo, seu eixo seria perpassado pela flecha do tempo. Isso significa que, desde o nível celular, todo holon apresenta uma configuração piramidal sujeita a oscilações diacrônicas e homeoréticas.
O tratamento das disgnatias tem focalizado tradicionalmente a dimensão material (o morfológico e o mecânico). As escolas funcionalistas, de modo geral, embora exaltem o funcional, executam os tratamentos e interpretam os modos de ação dos aparelhos com abordagem mecanicista, a qual é totalmente incoerente, porque o funcionalismo autêntico requer uma cosmovisão sistêmica. Por isso, não conseguem diferenciar claramente seu universo conceitual, nem desatar as amarras da estagnação. Em outros termos, as escolas de tratamento concentram suas atenções na capacidade corretiva dos aparelhos. Estes, ativos ou funcionais, usam os mecanorreceptores do sistema estomatognático — na maioria dos casos, de forma exclusiva — como canais de comunicação principais. Na mira de um enfoque sistêmico, essa postura não é a mais adequada, mesmo quando se interpreta o modo de ação dos aparelhos com os instrumentos conceituais da cibernética. As disgnatias são a manifestação estomatognática de um problema sistêmico. Muito excepcionalmente ficam restritas ao âmbito do sistema estomatognático. Tem-se verificado com bastante freqüência a resolução de problemas sistêmicos em decorrência de correções ortopédicas dentofaciais. Considerando-se as interconexões sistêmicas, existe a possibilidade de se alcançar um efeito oposto, isto é, obter-se a correção de disgnatias, a partir de uma abordagem terapêutica que envolva o organismo como um todo. Upledger (2001) sugere que, se for usada a Terapia Craniossacral, muitas correções de disgnatias poderiam ser realizadas sem o recurso de aparatologia. Essa possibilidade, envolvendo aspectos além do material (morfológico e mecânico), descortina novos horizontes em Ortopedia Dentofacial.
A concepção de organização piramidal do organismo permite avançar algumas proposições que desafiam a soberania de certos postulados atuais. De um ponto de vista teórico, não é tão delirante essa cogitação. Tendo-se em conta a concepção da pirâmide holográfica, os aspectos energético, químico, cognitivo e psíquico também devem ser objeto de consideração, quando se fazem correções de disgnatias. Obviamente, todo paciente deve continuar a receber uma avaliação morfológica e biomecânica. Além disso e dependendo da complexidade do caso, também deve merecer estudos energéticos, químicos e/ou cognitivos. Da mesma forma, a terapêutica deve estender-se além da aparatologia, para que possa receber a qualificação de sistêmica em sua mais elevada acepção.
Objetivando clinicamente os conceitos acima, no que concerne ao diagnóstico, pode-se vindicar, por exemplo que:
No concernente à clínica ortodôntica, existem terapias que, contemplando o acesso a sistemas com nível de complexidade mais elevada, podem ser associadas à clássica abordagem mecanicista voltada para os aspectos materiais do sistema estomatognático, no sentido de se produzirem resultados mais gratificantes. Desse modo, se poderá focalizar:
A rhBMP-2, por exemplo, é uma proteína morfogenética óssea sintetizada por engenharia biomolecular, por meio da tecnologia do DNA recombinante. Membro da superfamília de fatores de crescimento (TGF-b), sua atividade primária, em grandes quantidades, parece ser osteoindutora e formadora, focalizando-se na diferenciação celular. O TGF-b parece ser mais ativo na regeneração de tecidos moles do que especificamente na formação de tecido ósseo (Caúla et al.,1997).
Em todos os tratamentos, tendo-se em conta a posição estratégica da psique no topo da pirâmide holográfica, devem-se valorizar as funções corticais superiores, instruindo os pacientes sobre a importância do tratamento para sua saúde e sobre a necessidade fundamental de sua colaboração ativa. A disposição positiva da psique deve ser realçada mesmo nos tratamentos com aparelhos ortodônticos fixos, cujos adeptos apregoam a vantagem de dispensar a colaboração do paciente. Com esse desiderato, podem-se usar meios para conscientizar os pacientes, informando-os com conceitos como o da auto-organização, ou, até mesmo, usando recursos para sugestioná-los a aumentar sua responsividade à terapêutica, como a Programação Neurolingüística e a Hipnose Eriksoniana.
Evidentemente, todas as linhas anteriores se esvaneceriam, se fossem apenas uma algaravia teórica sem respaldo da realidade; um discurso de substância abstrata sem o abono de fatos clínicos. No entanto, nossa experiência profissional tem demonstrado a factibilidade da aplicação desses postulados sistêmicos na clínica ortopédica dentofacial. Entre os métodos não aparatológicos testados, associados ou não aos aparelhos de correção, a Terapia Craniossacral tem apresentado resultados muito animadores no que concerne ao sistema estomatognático, além das repercussões sistêmicas constatáveis principalmente no nível esquelético.
A Terapia Craniossacral foi desenvolvida pelo médico osteopata americano John Upledger (1996) e, numa abordagem que abrange os aspectos energético e cognitivo, consiste basicamente de contatos sutis das mãos do terapeuta com determinadas regiões do corpo do paciente para captar o ritmo do sistema craniossacral e harmonizá-lo. Esse sistema, constatado pela primeira vez por Upledger (1996), tem sua organização iniciada desde os primórdios da vida intra-uterina. Os processos de formação, de reabsorção e de circulação do líquor, que promovem movimentos de flexão e extensão observáveis principalmente no crânio, constituem sua parte fundamental. Segundo Upledger e Vredevoogd (1996), trata- se de um sistema fisiológico cujas partes anatômicas são as seguintes:
O sistema craniossacral constitui o ambiente para o crescimento, o desenvolvimento e a eficiência funcional do encéfalo e da medula espinhal desde sua formação até a morte. Tem por característica um movimento rítmico muito sutil que persiste por toda a vida e pode ser percebido com as mãos em qualquer região do corpo, porém com maior facilidade na cabeça.
Esse movimento se realiza num ritmo individual, cujos ciclos apresentam uma fase de flexão, em que os ossos se movem no sentido horizontal, e uma fase de extensão, em que os ossos se movem no sentido vertical. Ele está relacionado intimamente e é influenciado pelos seguintes sistemas:
A esses sistemas listados por Upledger e Vredevoogd, pode-se acrescentar o sistema imunológico. Apesar da sutileza de seus movimentos, o sistema craniossacral, por causa dessas interconexões, influencia diversas funções do organismo. Como é óbvio, o processo de crescimento também reflete essas influências. Provavelmente por causa disso, Upledger sugere que muitos pacientes de Ortodontia poderiam ter seus casos resolvidos apenas com terapia craniossacral, sem necessidade de aparelhos ortodônticos. Essa sugestão comporta um cunho herético ao juízo do saber tradicional, devendo parecer ilação temerária do autor, fruto de seu particular desconhecimento a respeito da complexidade técnica de um tratamento ortodôntico. Todavia, como procuramos evidenciar com a discussão teórica e com os casos apresentados, trata-se de uma hipótese que pode ter sua falseabilidade testada na clínica por qualquer especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.
Levando em consideração a elevada prevalência de distúrbios do ritmo craniossacral em nossos pacientes, a sólida substância do material teórico compulsado e os resultados exitosos da experiência clínica, recomendamos somente iniciar tratamentos de correção de disgnatias, após avaliação do sistema craniossacral e, quando julgada necessária, a realização da correspondente terapia.
Deve ficar transparente que com isso não se pretende instituir a Terapia Craniossacral como panacéia que substitua os aparelhos nos tratamentos ortodônticos. Não se infira tal radicalização. Trata-se apenas de uma pequena amostra cuja finalidade, embora um pouco pretensiosa, é de conscientizar o especialista de que as opções terapêuticas em Ortopedia Dentofacial não se esgotam no morfológico e no mecânico. Deve-se lembrar e confiar que o progresso da ciência, mais cedo ou mais tarde, demonstrará a plena viabilidade clínica do anteriormente mencionado vislumbre futurológico de Enlow (1997). Os dados aqui exibidos servem, sobretudo, para alertar que esse porvir pode não estar tão longe e que algumas soluções já podem ser testadas e incorporadas à clínica. No entanto, como preconizamos em outro local (Bueno, 1997), a condição necessária para a criação e a adoção de alternativas ao pensamento ortodôntico tradicional, cuja evolução está muito dependente dos avanços da tecnologia dos materiais, requer a imersão na noosfera do paradigma sistêmico. Olhar para o antigo com o perscrutar de um novo olhar; pensar o antigo trilhando novos circuitos cognitivos. Parece-nos que somente assim se poderá adquirir o instrumental heurístico necessário para facilitar a investigação da complexidade do ser humano nos planos cognitivo, energético, químico e psíquico. Destarte, cultivando as condições para clarificar e transcender o entremostrado no plano material, será possível germinar focos de criatividade e auspiciar a emergência de novos métodos terapêuticos destinados ao tratamento das disgnatias.
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Este trabalho foi o embrião do livro lançado em 2012: “SOBRE OS DOMÍNIOS DA CURA: A PIRÂMIDE HOLOGRÁFICA”.